Психогигиена: советская власть плюс диспансеризация всей страны

Психогигиена: советская власть плюс диспансеризация всей страны

Как мы убедились в четвертой главе, решающую роль в возникновении идей психогигиены и практической психологии сыграла теория дегенерации, или вырождения. В основе этой выдвинутой психиатрами середины XIX века теории лежала идея о том, что болезни накапливаются в поколениях одной семьи и ведут к патологии и вырождению как этой семьи, так и в конечном счете всего человеческого рода. Из признания того, что человечество вырождается, следовало, что каждый человек потенциально болен: либо в его наследственности уже есть какая-либо патология, либо он с большой вероятностью приобретет ее на протяжении жизни. Болезнь, таким образом, оказывалась вездесущей, граница между нею и здоровьем стиралась. Вполне вероятно, что психогигиена, как и некоторые области практической психологии, возникла отчасти в ответ на «растворенную в воздухе» угрозу вырождения³.

В статье «Вырождение и борьба с ним» (1908) В.М. Бехтерев, один из лидеров российских психиатров, возложил вину за то, что прогрессивное развитие человечества пошло вспять, на капитализм и его следствия — конкуренцию, бедность, деиндивидуализацию. Бехтерев надеялся, что эта эпоха уйдет в прошлое и «заблудшее человечество… увидит, что все — братья, и что между ними не должно быть борьбы за существование»⁴. После свержения монархии в феврале 1917 года многим показалось, что обещанные времена наступили. Но для прекращения вырождения нужно было еще много сделать — прежде всего остановить войну, которая забирала как человеческие жизни, так и энергию врачей-психиатров.

Психиатрический отдел Красного Креста не справлялся с потоком душевнобольных из армии. Тыловые больницы получали все меньше топлива, лекарств и продуктов; больных, чтобы те не умерли с голоду, приходилось отпускать на все четыре стороны. У Временного правительства было много забот помимо психиатрии, и врачам приходилось самим решать вопросы на экстренных съездах Союза психиатров⁵. Тем из них, кто не погиб на фронте или от голода и болезней в тылу и не уехал из России, пришлось пережить почти полное разрушение всей сложившейся системы психиатрической помощи. По сравнению с предвоенным временем, число пациентов всех психиатрических больниц России и Украины сократилось почти вчетверо (12 950 в 1923 году по сравнению с 42 229 пациентами в 1912 году).

Хотя в дальнейшем снабжение продовольствием стало постепенно улучшаться, положение в больницах оставляло желать лучшего. Из-за нехватки персонала и переполнения больниц вновь стали применяться смирительные меры, участились случаи насилия, в палатах появилась вооруженная охрана — словом, вернулось все то, с чем боролись земские врачи⁶. Пытаясь остановить разруху, Союз психиатров, также потерявший многих своих лидеров, пошел на сотрудничество с новой властью. В апреле 1918 года советское правительство учредило комиссию по психиатрии, которая с образованием Наркомздрава превратилась в его секцию. Сотрудничество с правительственными органами давало психиатрам возможность хоть в какой-то мере сохранить созданное до революции; но оно же лишало их прежней автономии (земская психиатрия была отделена от государства), полностью подчиняя государству. Еще за год до этого психиатры думали создать общественный орган, который бы координировал психиатрическую помощь в стране; теперь же им пришлось подчиниться политике Наркомздрава. В планы государственных чиновников, монополизировавших здравоохранение, не входило восстановление земской медицины.

Концепцию новой советской медицины предложил назначенный наркомом здравоохранения Н.А. Семашко (1874–1949). Он отстаивал три ее принципа: медицина должна стать бесплатной, управляемой из единого центра и нацеленной более на профилактику, чем на лечение⁷. Семашко хорошо знал и ценил преимущества социальной медицины (soziale Medizin). Эта идея была предложена немецкими врачами-гигиенистами и состояла в том, что здоровье и болезнь зависят от общества, а следовательно, здравоохранение должно начинаться с социальных мероприятий. Идея социальной медицины была близка русским врачам, в том числе земским. А советский строй, казалось, обеспечивал идеальные условия для ее внедрения, позволяя централизованно и планомерно бороться с общественными причинами так называемых социальных болезней — туберкулеза, венерических заболеваний, алкоголизма. «Покончив борьбу с пандемиями тифов и развязав себе руки, — писал Семашко в конце Гражданской войны, — мы приступим к разработке и постепенному проведению планомерных мероприятий по общему оздоровлению страны»⁸.

Базовым для социальной медицины должно было стать такое учреждение, которое бы сочетало в себе лечебные, профилактические и просветительские функции. Прототипом его могли служить существовавшие в некоторых западных странах противотуберкулезные диспансеры. В России проект антиалкогольного диспансера, — вернее, попечительства-амбулатории по типу туберкулезных диспансеров — выдвинул еще перед Первой мировой войной молодой врач психиатрической клиники Московского университета Л.М. Розенштейн (1884–1934)⁹. Уже в 1914 году он начал пропагандировать идею профилактической психиатрии как средства борьбы с алкоголизмом и самоубийствами, — которые, как считалось, в период политической реакции достигли размеров эпидемии. Амбулаторию для нервнобольных и страдающих алкоголизмом, которую Розенштейн организовал в одном из подмосковных фабричных поселков, он планировал превратить в центр социальной работы. В этом враче удачно сочетались черты, сделавшие его впоследствии лидером советской психиатрии. С одной стороны, он был учеником Баженова и Сербского — уважаемых всеми патриархов русской психиатрии, причем учеником благодарным: Розенштейн всегда подчеркивал свою принадлежность к московской школе психиатрии, легенду о которой сам помогал создавать¹⁰. С другой стороны, юношеское увлечение революцией делало его кандидатуру более чем приемлемой для новой власти. И главное он искренне поддержал планы Наркомздрава о создании социальной медицины, выступив против терапевтической беспомощности старой «психиатрии призрения»

и за «активную психиатрию».

Вместе со своим единомышленником П.М. Зиновьевым (1882–1965) — Розенштейн еще до революции проявил интерес к пограничным состояниям — своеобразной «промежуточной области» между душевной болезнью и здоровьем. Работая в клинике, эти психиатры занимались психотерапией и сотрудничали в одноименном журнале. В войну они были врачами в армии и писали о так называемом травматическом неврозе у солдат и офицеров; и тот и другой считали это заболевание психогенным, а не органическим. Оба занимались экспериментальной психологией: Розенштейн исследовал изменения памяти при алкоголизме, а Зиновьев, который одно время работал в Центральном приемном покое у А.Н. Бернштейна, использовал психологический эксперимент для изучения душевнобольных. Он считал, что без помощи психодиагностики невозможно «установить границы в громадной промежуточной области между душевным здоровьем и болезнью, где мы имеем дело не с качественными, а только с количественными различиями»¹¹. Благодаря ему в психиатрическом словаре утвердились термины «мягкие формы душевных заболеваний» (в отличие от психозов) и «малая психиатрия» — в отличие от «большой», в ведении которой были психозы. Значительное место в «малой психиатрии» он отводил психологическому обследованию больного, считая разработку схемы такого обследования важным результатом пятилетней работы московского диспансера¹².

Если в 1919 году на первой после прихода к власти большевиков конференции психиатров большинство составляли сторонники традиционной психиатрии, то на второй — четырьмя годами позже — Розенштейн и Зиновьев громко заявили о новой программе профилактической психиатрии. Базовым учреждением социальной психиатрии должен был стать невроп-сихиатрический диспансер, сочетающий амбулаторный прием приходящих больных с санитарно-просветительской работой и обследованиями. Специальный штат социальных работников должен был обследовать жилые дома и предприятия и ставить на учет тех, кому в связи с условиями их жизни и деятельности могла угрожать нервная или душевная болезнь. Это было переворотом не только в практике психиатрической помощи, но и в теоретической психиатрии — во взглядах на душевную болезнь. «Профилактическое направление уничтожает прежний характер психиатрии призрения (Anstaltpsychiatrie), — писал Розенштейн. — Здесь выдвигается работа по раннему улавливанию психозов и психопатий, более широкое и глубокое изучение и лечение пограничных форм. Психиатрия все более и более становится невропсихиатрией. Особое значение имеют для психиатров массовые обследования как здорового, так и больного, психопатического, преступного населения, как с целью его познания, так и для предупредительных мероприятий (Vorsorge)»^u.

Контингент подопечных психиатра, таким образом, существенно расширялся и охватывал уже не «половину населения России» — как со страхом предсказывали дореволюционные психиатры, — а все население целиком. Задачи также становились масштабнее: первое место отводилось не лечению и даже не профилактике, а, по мысли Зиновьева, «индивидуальному и массовому перевоспитанию самого больного и окружающих его здоровых». «Благодатным материалом» для этого Зиновьев считал психоневротиков, «среди которых преобладают люди со слабой волей, нуждающиеся в автоматизировании определенного порядка их жизни». Именно на этот контингент, хорошо знакомый психотерапевтам, должен в первую очередь направлять работу диспансер, «регулируя [их] функции и деятельность» и «привлекая… своей организующей силой, обязательно при этом оживленной внутренним теплом и уютом». Ему вторил Розенштейн: согласные между собой по вопросу о влиянии «условий жизни и быта на невропсихическое здоровье», «психиатры и психогигиенисты идут вместе с материалистически мыслящими психотерапевтами». По его мнению, «роль психотерапии… оказалась огромной в новых формах лечебно-про-филактической медицины — санаториях, ночных санаториях, профилакториях»¹⁴.

При поддержке наркома здравоохранения Семашко Розен-штейну в 1924 году удалось открыть первый диспансер. В этом учреждении сошлись воедино социалистический идеал централизованного здравоохранения и мечты психогигиенистов о «батарее» оздоровительных методов — от водолечебницы до санпросвета. Расположен диспансер был в Москве, на Садово-Куд-ринской, в бывшем дворце, где теперь разместились отделы психологии и психопрофилактики, амбулатория, лаборатории, отделение физиотерапии, водолечебницы. Имелись здесь и кабинеты для раздельного приема разных категорий пациентов — психиатрических больных, людей с пограничными состояниями, невротиков, наркоманов, страдающих от заикания. Несмотря на царившую в стране бедность, оборудование для диспансера закупалось за границей. С 1925 года здесь работали курсы усовершенствования врачей, был набран штат сестер социальной помощи. В течение восьми месяцев, прошедших с момента открытия, на учет было поставлено 4000 больных. Обследованию подверглись целые группы — ветераны войны, студенты из Средней Азии, члены партии, рабочие, тюремные заключенные, проститутки, бывшие пациенты психиатрических больниц и алкоголики. Сотрудники диспансера пришли к заключению, что каждая из обследованных групп нуждалась в лечении, и дали свои рекомендации. Они не ограничивались приемом приходящих в диспансер пациентов, часто выезжая «по месту жительства» — для осмотра бытовых условий, которые, по их мнению, с точки зрения психогигиены оставляли многого желать¹⁵.

Но планы психогигиенистов были еще амбициознее: развернуть программу социальной психиатрии в масштабах всей страны. Всего через пять лет после основания первого диспансера в Москве существовало двенадцать районных кабинетов психогигиены, наркодиспансеры, детские профилактические амбулатории, университетская клиника и амбулатории при других научных институтах. На заводах, фабриках и в вузах появились «уголки психогигиены». Вне Москвы почти во всех крупных поликлиниках существовал кабинет невропатолога. В начале 1930-х годов институты психопрофилактики были открыты в Ростове, Горьком, Перми; кабинет социальной психиатрии и психогигиены существовал в Московской области; был основан Институт социальной психоневрологии и психогигиены при Всеукраинской психоневрологической академии, НИИ невропсихиатрической профилактики в Москве, открыты кафедры социальной психиатрии и психогигиены в Центральном институте усовершенствования врачей в Москве (ее возглавил Розенштейн) и Психоневрологическом институте в Харькове (под руководством JI.J1. Рохлина). К концу 1930-х годов сетью психоневрологических диспансеров была охвачена вся страна¹⁶.

Розенштейн оправдывал необходимость столь обширной системы психогигиены «большим развитием нервности среди населения, перенесшего две войны, голод и революцию». Но, парадоксальным образом, в послереволюционные годы врачам пришлось констатировать не уменьшение, а увеличение — к тому же «в угрожающей прогрессии» — числа невротиков. Предупреждая, что этот рост «начинает носить характер социальной опасности», врач 4-й Советской санатории А.Р. Киричин-ский ссылался на «наши социально-бытовые условия, продолжающие травматизировать наиболее неустойчивые психики». Советские психогигиенисты окончательно сошлись во мнении, что в этиологии нервных и душевных болезней играет роль не только революция, но и мирный быт. Понятие о психической травме, широко используемое русскими психиатрами со времен Русско-японской войны и применяемое то к революционным, то к реакционным событиям, проложило путь и в психиатрию мирного времени¹⁷.

Более того, для усиления собственных позиций, расширения сферы влияния и повышения статуса психогигиенисты сознательно увеличивали набор потенциальных факторов, которые могут вызвать «эмоционально-травматическую реакцию». В результате круг потенциально больных бесконечно расширялся. По мнению врачей, проводивших обследование на трикотажной фабрике имени Баумана, «в группу здоровых мог попасть только тот, кто, кроме отсутствия выраженных болезненных черт, имеет еще достаточно здоровые социально-бытовые условия». «Группа легко нервных… потому так разрослась, — признавались сотрудники диспансера, — что в нее мы включили рабочих с отдельными патологическими реакциями и очень мало выраженными патологическими симптомами, имеющими, однако, в социально-бытовых условиях такие отрицательные моменты, которые при отсутствии достаточного психосанитарного внимания могли бы углубиться». К этим моментам были отнесены «неврастенические переживания революции, продолжительность работы, утомление, установка на удовлетворенность работой, общественная работа, бюджет, квартира и гигиенический режим». Даже нервозность, проявляющаяся в мелких житейских конфликтах, считалась «первой ступенью к амбулаторному или клиническому заболеванию». Понятно, что при таких критериях здоровых могло вообще не оказаться. Обследователи нашли, что среди фабричных рабочих больше половины нуждаются в постановке на диспансерный учет. Среди других профессий эта доля была еще больше: «повышенной нервностью» обладало до 72 % медицинских работников и 76 % продавцов и учителей¹⁸.

В год основания Московского диспансера Розенштейн получил carte blanche на реализацию своих планов от самого наркома. Семашко отводил психогигиенистам в Советском Союзе такую роль, которой они еще не играли ни в одном обществе: «Мы говорим об оздоровлении труда, — писал он. — Но ведь первое слово в обсуждении этого вопроса должно принадлежать невропатологу… Мы говорим об оздоровлении нашего допотопного, варварского быта, но и в этом вопросе к голосу невропатолога надо прислушиваться особенно внимательно. Мы говорим о правильном воспитании подрастающего поколения, но кто же лучший педагог, как не невропатолог и психиатр!»¹⁹

Под крылом наркома психогигиена и ее лидер процветали. Розенштейн сделал стремительную карьеру, войдя в президиум и став затем ученым секретарем Наркомздрава, был влиятельным членом Общества психоневрологов-материалистов, Общества врачей «Ленинизм в медицине», ВАРНИТСО (Всероссийской ассоциации научно-технических союзов), а также председателем (после П.Б. Ганнушкина) Всесоюзного общества невропатологов и психиатров. В 1928 году его диспансер был поднят в статусе и переименован в Научный институт невро-психиатрической профилактики, а еще через два года Розенштейн, посланный представителем от СССР на Международный конгресс по психогигиене, был избран вице-президентом одноименного международного комитета²⁰.

Но «великий перелом» коснулся и его, и психогигиены в целом. Розенштейна и его сторонников обвинили в стремлении контролировать все здравоохранение, «лечить, учить, направлять и руководить, вмешиваться во все более сложные отношения растущей жизни» — одним словом, во вмешательстве в политику. Устрашающие показатели заболеваемости, полученные в ходе многочисленных диспансеризаций, объясняли — отчасти справедливо — неоправданным расширением понятия болезни. Число пациентов неуклонно росло, — да и чего еще было ожидать, если Институт невропсихиатрической профилактики в Москве вызвал на социалистическое соревнование своего собрата в Харькове, чтобы «вовлечь… до 70 % всех научных и технических работников в ударничество». Зиновьеву припомнили его призывы к «поголовному обследованию… здоровых» и слова о том, что «диспансер должен не только лечить обращающихся к нему больных, но и сам выискивать себе клиентов среди считающих себя здоровыми»²¹. Самого Розенштейна критиковали за следование «буржуазной» психогигиене — он однажды высказался по поводу основанного американцем Клиффордом Бирсом психогигиенического движения, назвав его «фактором мирового значения». Ставили Розенштейну в вину и интерес к буржуазной науке — он живо интересовался феноменологической психиатрией Карла Ясперса. В 1932 году ему пришлось, публично покаявшись, «отмежеваться от всего чуждого», что было создано не только его западными предшественниками, но и отечественной дореволюционной психиатрией²². Розенштейн умер два года спустя от болезни сердца. Его детище — институт, преобразованный из диспансера, утратил название профилактического, став просто Институтом психиатрии. Но тем не менее основанная Розенштейном сеть психоневрологических диспансеров продолжала существовать, хотя ее функции свелись к сбору медицинской статистики, амбулаторному приему, постановке пациентов на учет и направлению их в психиатрические больницы.

По-видимому, создатели социальной медицины переоценили прочность партийной поддержки и не чувствовали нависшей над ними опасности. Уже в конце 1920-х годов стало очевидным, что между планами психогигиенистов по оздоровлению всего населения и возможностями разоренной страны лежит огромная дистанция. Было ясно, что обнародованные ими результаты диспансеризаций не могут понравиться правительству²³. К тому же сторонники профилактической психиатрии встретили сопротивление со стороны более традиционно настроенных врачей, обладавших влиянием в Наркомздраве. Несмотря на все заявления Розенштейна о том, что «психиатрия призрения» устарела, больницы продолжали существовать, а работавшие в них психиатры-клиницисты по-прежнему имели среди медиков большой вес. Так, влиятельный профессор Первого Московского медицинского института П.Б. Ганнушкин (1875–1933) относил психогигиену и психотерапию к разделам психиатрии, считая, что психотерапией в определенный момент пользуется каждый врач, и не согласился бы на смену субординации²⁴.

И все же психогигиеническое движение в СССР не погибло в 1930-е годы, а лишь приостановилось. Профилактическое направление оставалось лозунгом советской медицины; живучими оказались и практики психогигиены — диспансеризация, санатории для невротиков, даже психотерапия. Идея профилактики питалась надеждами врачей на поднятие собственного статуса и увеличение политического веса своей профессии. Психогигиена прочно вошла в массовую культуру двадцатого века — причем как в советской России, так и в США. Политики в разных странах могли использовать ее идеи, запрещать или пропагандировать — она оказалась долговечнее отдельных правительств. Североамериканские коллеги Розенштейна очень высоко оценили созданную им систему психоневрологических диспансеров. В начале 1930-х годов глава Национального комитета США по психогигиене Франквуд Э. Вильямс приехал в Россию по приглашению Розенштейна. Бесплатные диспансеры, санатории и пионерские лагеря произвели на него глубокое впечатление. Вильямс написал о профилактической медицине в СССР восторженную книгу, в которой назвал Россию «единственной страной сегодня в мире, где важное место занимает духовная жизнь»²⁵. В России, верил он, с помощью психогигиены рождается новый, лучший тип человека.