Нервные клиники и санатории: пространство психотерапии

Нервные клиники и санатории: пространство психотерапии

Душевная болезнь живо интересовала Толстого. Он придумывал для своих детей истории о сумасшедших, — например, сказку о человеке, воображавшем, что он сделан из стекла. В Ясной Поляне, как вспоминает дочь Толстого, давали приют «стран-неньким»: карлику, спившемуся монаху, нищенке, которая ходила в мужской одежде и думала, что у нее внутри растет береза. Сад московской усадьбы Толстых в Хамовниках граничил с территорией психиатрической клиники Московского университета. Больные через ограду протягивали гуляющим в саду детям Толстого цветы, и, когда никто не видел, дети разговаривали с ними. Толстой был знаком с заведующим клиникой С.С. Корсаковым и иногда беседовал с ним о психиатрии. «Однажды вечером, — рассказывает дочь Толстого Татьяна, — Корсаков пригласил нас на представление, где актерами и зрителями были сами больные. Спектакль прошел с успехом. Во время антракта несколько человек подошли к моему отцу и заговорили с ним. Вдруг мы увидели бегущего к нам больного с черной бородой и сияющими за стеклами очков глазами. Это был один из наших друзей. — Ах, Лев Николаевич! — воскликнул он весело. — Как я рад вас видеть! Итак, вы тоже здесь! С каких пор вы с нами? — Узнав, что отец здесь не постоянный обитатель, а только гость, он был разочарован»⁴⁶.

Несмотря на довольно близкое знакомство с психиатрией и даже начитанность в психиатрической литературе, отношение к ней Толстого было таким же критическим, как и к медицине вообще. В его рассказах о сумасшедших «основой их болезни служит неразумная мысль». «У душевнобольных иначе и не бывает, — комментирует сын Толстого. — Но большинство человечества тоже неразумно мыслит; поэтому отец считал большинство людей, которых принято считать здоровыми — душевнобольными». Толстой в конце жизни предпринял осмотр местных больниц и после этого писал, что «видел учреждения, устроенные душевнобольными одной общей, повальной формы сумасшествия, для больных разнообразными, не подходящими под общую повальную форму, формами сумасшествия»⁴⁷. Однажды он выступил в поддержку автора анонимной статьи, в которой описывался случай помещения здорового человека в психиатрическую больницу. После выхода статьи, однако, обнаружилось, что автор был пациентом психиатрической больницы, где его безрезультатно лечили от паранойи. Оскорбленный врач в ответ писал: «Ясно, что можно быть гениальным писателем и ничего не понимать в психиатрии»⁴⁸. Но и после этого инцидента взгляды Толстого остались неколебимы. Он назвал психиатрию «комической», «воображаемой наукой» и высмеивал классификации душевных болезней за их неопределенность. По-видимому, под влиянием толстовского учения один из московских психиатров закрыл свою клинику, «опростился» и уехал в свое имение, стал хозяйствовать, заниматься пчеловодством и столярным ремеслом⁴⁹.

В отличие от негативного отношения к больничной психиатрии, Толстой, похоже, ничего не имел против «нервных» санаториев и даже сам после попытки его жены уйти из дома удалился в «санитарную колонию Ограновича»⁵⁰. Санатории и клиники для невротиков по своему устройству, размерам, образу жизни и лечению отличались от традиционных больниц. Огромные, иногда рассчитанные на несколько тысяч пациентов общественные заведения для душевнобольных напоминали скорее места заключения, чем лечебные заведения. Они были государством в государстве: жизнь и пациентов, и врачей была в них строго регламентирована и устроена по жесткому иерархическому принципу. Мишель Фуко дал яркое описание таких больниц: их главные врачи походили на феодалов, окруженные пациентами, как слугами. Пациенты часто помещались в приюты насильно, по требованию семьи или властей, и были совершенно бесправны. Даже частные лечебницы для душевнобольных служили в основном интересам семьи, которая хотела избавиться от «неудобного» по тем или иным причинам родственника. И все же частные лечебницы были несравнимо менее пугающими, чем наводившие ужас «желтые дома» (они назывались так по цвету, в который обычно красились стены казенных больниц)⁵¹.

В России первая частная лечебница для душевнобольных была основана в 1830 году, когда доктору медицины и хирургии Ф.И. Герцогу после двух лет хождения по инстанциям удалось получить на это разрешение. В 1831 году в лечебнице находилось восемь человек: шесть мужчин и две женщины⁵². В частных лечебницах один служитель приходился на одного-двух больных, медсестра — на 4–7 больных, врач наблюдал 10–14 пациентов, а в палате находилось не более двух человек. Это делало ненужным наказания и меры стеснения — цепи, смирительные рубахи, хотя в общественных больницах они применялись еще долгие годы⁵³. В правилах предписывалось «с призреваемыми вообще обходиться возможно более кротко», а для развлечения «доставлять им приличные занятия». Московская публика вообще имела обыкновение приходить в дома умалишенных поглазеть на больных, но в частной лечебнице такие посещения не дозволялись.

Наследники Герцога — В.Ф. Саблер (он заведовал лечебницей сорок лет, вплоть до своей смерти в 1871 году), Корсаков, Сербский и Баженов — сняли решетки с окон и перестали запирать палаты на ключ. Так называемая система нестеснения не только дала больше свободы и комфорта пациентам, но и создала лучшие условия для клинических наблюдений. Корсаков заметил: если условия психиатрической больницы унифицируют пациентов и тем самым способствуют обобщению, то более разнообразные условия содержания в частных клиниках дают возможность наблюдать случаи, которые без этого могли бы остаться незамеченными. Не случайно клиника Герцога была первым психиатрическим заведением, в котором появились «скорбные листы» — истории болезни пациентов.

В 1886 году в Москве было уже семь частных лечебниц с более чем 170 местами для пациентов, а всего в России насчитывалось 13 лечебниц с 400 койками — что, конечно, было лишь малой долей от общего числа призреваемых в домах умалишенных, примерно 6–7 %. К 1907 году в Москве было открыто 17 новых частных заведений для нервно- и душевнобольных и алкоголиков, рассчитанных на более чем 300 пациентов, а в следующее десятилетие (с 1907 по 1917-й) — еще 18 лечебниц и санаториев на более чем 350 мест. В 1911 году из 266 специа-листов-психиатров примерно одна треть работала в лечебницах (44 врача) или была занята частной практикой (37 врачей). Большинство (27 и 34 соответственно) работали в Москве, наиболее богатой потенциальными клиентами⁵⁴. Николай Осипов свою карьеру психиатра также начал в лечебнице Герцога, куда его пригласил Баженов в 1906 году. Проработав там год, он перешел в другую частную клинику, но вернулся в 1910 году, а с началом войны, когда Баженов и другие старшие врачи покинули клинику для фронта, стал ее заведующим⁵⁵.

Расцвет частных лечебниц требовал идейной разработки этого нового для русской психиатрии дела. В 1886 году Корсаков сделал доклад об устройстве частных лечебниц в кружке невропатологов и психиатров при университетской клинике. Он говорил о том, что эти учреждения отличаются от общественных больниц не только и не столько большим комфортом и лучшим уходом за больными, но и «особым строем, который почти невозможен в общественных заведениях и который может иметь благоприятное действие на душевнобольных». Он имел в виду «семейный» характер лечебницы, имеющий многие преимущества. Подобно тому как в семье «мелкие заботы и мысли одного члена о другом… дают душе содержание и не дают чувствовать душевной пустоты», семейный характер отношений в лечебнице способен лучше заполнить время больного и поддержать «здоровые свойства его души».

Для того чтобы в лечебнице существовало подобие семейных отношений, утверждал Корсаков, необходимо присутствие женщины. Женщина составляет «центр этого общежития», оказывая больному мелкие услуги, которые так сближают с человеком и на которые у врача, как правило, нет времени. Объединяющую роль женщины Корсаков, видимо, открыл на собственном опыте: в лечебнице Герцога эту роль играла владелица клиники М.Ф. Беккер. Она пережила Корсакова, став советницей и товарищем и для его преемника Сербского⁵⁶. С «бабушкой русской психиатрии», как называли ее в среде московских врачей, охотно общались психиатры следующего поколения, в том числе отошедший от Сербского П.Б. Ганнушкин (известны его письма Марии Федоровне, которые он писал во время своих отлучек из Москвы). Мужчина-врач — глава такой «семьи»; и персонал, и больные смотрят на него как на руководителя, так что «обыкновенно даже небольшое внимание врача ценится больным очень высоко»⁵⁷.

Корсаков рекомендовал устраивать для душевно- и нервнобольных раздельные лечебницы. «Нервными» в то время называли очень разнородную группу — от страдающих так называемыми общими неврозами без органической основы — эпилепсией, истерией, неврастенией — до людей с «расшатанными нервами», переутомленных, раздражительных. Именно в этом широком смысле употреблял термин «нервный» профессор неврологии Московского университета В.К. Рот. Ратуя за открытие санаториев для нервнобольных, он говорил: «Редкий из нас может похвастаться тем, что не страдает или не страдал тем или другим неврозом. Каждый из нас может не нынче-завтра обнаружить ряд неврастенических или истерических симптомов, повышенную впечатлительность, утомляемость, заболеть мигренью, головной болью»⁵⁸.

«Нервной» была названа сама эпоха fin de siecle. Журналисты и психиатры признали неврастению болезнью эпохи, убеждая публику в том, что психика современного человека страдает под напором цивилизации. О соответствии с новой модой даже Гамлет был признан неврастеником⁵⁹. Дух времени играл на руку психиатрам. Согласно действующему в России с начала XIX века законодательству, душевнобольными признавались «безумные» (т. е. больные с младенчества) и «сумасшедшие» (заболевшие в течение жизни), которые представляли опасность для общества и самих себя⁶⁰. За этими рамками оставалось еще много болезней, которые психиатры хотели включить в круг своей компетенции. Категория нервных болезней и позволяла госпитализировать тех, кого в «желтые дома» не принимали.

Еще 1828 году приехавший из Риги врач Ханс-Иоганн JIo-дер открыл в Москве «заведение искусственных минеральных вод», где до 125 пациентов лечились не только водами, но также прогулками, музицированием, чтением и беседой. Москвичи видели пациентов Лодера постоянно праздными, прогуливающимися в саду; с тех пор знакомое всем слово «лодырь» — немного измененное имя владельца заведения — вошло в русский язык. Лечение отдыхом, покоем, беседой — своего рода психотерапия — сначала воспринималось как несерьезное, пустое занятие, но уже несколько десятилетий спустя в Москве в конце XIX века открылось 40 частных психиатрических лечебниц и санаториев⁶¹. В основном они были рассчитаны на состоятельную публику, однако в начале века возникла и идея «народных санаториев», подобных открытому в Германии в 1900 году Haus Schonow, а также другие проекты организации психотерапевтической помощи небогатым людям.

Лечебницы для нервнобольных были созданы по образцу не общественных психиатрических заведений, а частных клиник внутренних болезней, которые продавали свои услуги не семье пациента, а ему самому. В лечебницы для нервнобольных пациенты с психиатрическими диагнозами, как правило, не принимались (исключение допускалось лишь в том случае, если помещение позволяло содержать их отдельно от других больных). Это делалось и для обеспечения оптимального режима, и для привлечения пациентов. Оказавшись более зависимыми от своих пациентов, психиатры конца века строили свои взаимоотношения с больными иначе, чем альенисты. Они придерживались более индивидуального подхода к лечению и не решались стигматизировать своих клиентов, помещая их рядом с психиатрическими больными. Лечебницы и санатории для нервнобольных предоставляли более свободный режим; их целью было «развивать нормальные интересы больного». Руководство ими требовало иных личных и профессиональных качеств, чем руководство лечебницей для душевнобольных⁶². Круг их клиентов был максимально широк: выздоравливающие после душевных заболеваний, «невротики», наркозависимые, пациенты с «нервным переутомлением»⁶³. Рост общего числа частных клиник на рубеже веков и был главным образом связан именно с появлением новых заведений для нервнобольных — санаториев, стационарных лечебниц и амбулаторий для приходящих посетителей.

Один из первых нервных санаториев в России — санаторий «Бережки» — был открыт в 1887 году в Подмосковье доктором А.А. Яковлевым и приват-доцентом Московского университета А.А. Токарским. Примерно в то же время было основано заведение М.Я. Дрознеса в Одессе, в котором к 1891 году уже была накоплена статистика, позволяющая судить об эффективности санаторного лечения⁶⁴. На рубеже веков было открыто еще несколько загородных лечебниц: А.М. Коровина для алкоголиков (1898), М.Ю. Левенштейна для алкоголиков, нервно- и душевнобольных (1901), М.Ю. Лахтина для нервно- и душевнобольных (1904–1905) и др. Затем наступила эра санаториев: «Надеждино» (1905; врач Н.Ф. Пупышев), «Сокольники» (1906; врачи С.Б. Вермель и Н.В. Соловьев), «Всехсвятский» (1908; врачи Н.Е. Осипов, П.Б. Ганнушкин, А.С. Шер и др.), «Подсолнечный» (1912; врачи М.М. Асатиани, И.П. Лобанов, И.Е. Поляков), санаторий для душевнобольных, алкоголиков и наркоманов П.И. Карпова и А.П. Ратнер (1913), санаторий «Крюково» для нервных и переутомленных (около 1912 года) и другие⁶⁵. Война, а затем революция остановили этот всплеск.

Одним из главных целебных эффектов помещения в лечебницу считалось удаление из привычной домашней обстановки. В сочетании с режимом, движением на свежем воздухе, усиленным питанием для истощенных больных и лечебным трудом это давало положительные результаты. Особенно приветствовались санатории за городом, где пациентам был обеспечен здоровый стол, воздушные и солнечные ванны и — толстовское хождение босиком. Из лечебниц изгонялась городская суета и роскошь — потому, что «роскошь вообще принадлежит к ненормальным явлениям жизни», а психиатрия не должна поощрять ненормальное⁶⁶. Широко назначались физиотерапевтические процедуры: электротерапия, ванны, массаж, морские купания (в санатории Дрознеса в Одессе), минеральные воды, лечение кумысом, кефиром и даже виноградным соком⁶⁷. Однако главным терапевтическим средством считалось «психическое воздействие опытного врача». Автор одной из первых программных статей о санаториях, А.А. Яковлев, утверждал, что эффект лечения «будет прямо пропорционален обширности психиатрического опыта врача, его способности завоевать авторитет и симпатии со стороны больных, его таланту в той области психотерапии, которая известна под термином suggestion a la veille [внушение в бодрствующем состоянии, как противоположность гипнозу], и, наконец, степени его знакомства с психической личностью его пациентов»⁶⁸. Поэтому от заведующего санаторием ожидалась высокая степень «интеллигентности», его помощниками также должны быть «интеллигентные люди, обладающие хорошим психическим здоровьем, абсолютной трезвостью, честностью и мягким, терпеливым характером». К отступлениям от этого требования относились с неодобрением — как, например, в заметке, помещенной в одном из выпусков «Психиатрической газеты» за 1916 год, в которой сообщалось: «В последнее время традиция быть владельцу лечебницы врачу или весьма интеллигентному человеку стала нарушаться: появились владелец-фельдшер и даже бывший смотритель полицейского приемного покоя»⁶⁹.

Жизнь в санатории лучше удовлетворяла потребности больного в свободе и самоуважении. «Санатории для нервнобольных, — писал врач С.С. Ступин, — прежде всего, место покоя, физического и психического обновления… Санатории… приближаются по своему общему характеру к светским монастырям»⁷⁰. Но изолированность этих заведений, их «удаленность от мира» служила не только выздоровлению пациентов: она позволяла и врачу искать свой путь, уйти от официальной психиатрии, развивать собственные концепции, включая веру в воздействие собственной личности. Эта черта нервных клиник и санаториев способствовала появлению там новой практики — психотерапии. Так, рациональная терапия была создана Полем Дюбуа в его загородном санатории недалеко от Берна, а суггестивная психотерапия разработана французским психиатром Ипполитом Бернхеймом в его клинике в Нанси. В то время как большие общественные больницы были проводниками медикализации психиатрии, санатории и частные клиники стали тем местом, где быстро развивалась психотерапия.